インターンシップ参加連絡票
提出日：　　　　年　　月　　日
学生番号		
氏　　名		
所　　属	自然情報学科/人間・社会情報学科/コンピュータ科学科	
期　　間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
総実施時間数	時間	
携帯電話番号	　　　　　　　―　　　　　　―	
機構メールアドレス
(他のメールアドレスがある場合は、
そちらも記入)	                       
（                                                 ）	
インターンシップ
参加企業名		
インターンシップ先の電話番号		
インターンシップ先のメールアドレス		
受入担当者の氏名（不明な場合は省略可）		
活動内容(分かる範囲で)
	
インターンシップの申込方法 ：（該当するものに○を付すこと）
①　東海地域インターンシップ推進協議会　②　就職支援室の名大枠インターンシップ③　学内掲示板のインターンシップに応募　④  自分で企業のＨＰ等を見て申込み　
⑤　①～④以外（　　　　　　　　　　　                                     　）	
学研災加入証明書の発行	 発行を　希望する　・　希望しない	事務記入欄      	

・インターンシップを実施するにあたり、大学と企業が「覚書」を締結する必要があります。別途、誓約書「インターンシップ学生」の欄に記入・押印のうえ、こちらも提出してください。
・情報学部の学生は、入学時に学研災に加入しています。受入企業にインターンシップに関係する保険加入の証明書の提出が求められたら、この用紙の「学研災加入証明書の発行」欄の希望するに○を付してください。この参加報告書を提出後、５日程度あとに取りに来てください。
・インターンシップ終了後「インターンシップの手引」様式１～6を必ず提出ください。